복부구획증후군

•근막과 같이 탄력이 적고 해부학적 구조물을 지지하고 있어 팽창을 할 수 없는 조직으로 둘러싸인 구획내에 출혈이 나 부종 등의 원인으로 인해서 압력이 증가하여 구획 내 혈류공급이 장애를 받는 현상

•외상성혈복강이나 다발성 손상을 받은 후 손상 부위에 대한 수술을 잘 마친 이후에도 복부구획 증후군으로 인해 기타 장기로의 관류가 적절치 않아 결국 다장기 기능부전을 보이며 사망하게 되는 주요 원인

•원발성primary:복강내 장기손상으로 인해 발생

•2차성secondary: 2차성 복부구획증후군은 흉부 손상뿐 아니라 사지손상 및 외상 후 패혈증, 쇼크에 대한 치료로 행해지는 대량의 수액투여 등으로 인한 복부 내 장기의 부종등에 기인한다.

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•도뇨관을 통하여 방광 내에 다시 25mL정도의 생리식염수를 넣은 후 도뇨관을 들어 올려서 식염수의 높이를 직접 측정하면 cmH2O의 단위로 압력 값을 구할 수 있으며, 특수 제작된 기구 등을 이용하여 mmHg의 단위로 압력을 구할 수도 있다.

•직접 압력을 측정하기 위해 복강 내 기구transducer를 삽입하여 측정할 수도 있으나 복강 내 압력측정이 필요한 경우는 이미 장관부종 등이 심한 경우가 많아 복강 내에 기구를 삽입하면서 장기 손상을 줄 수 있어 주의를 요한다.  

 

•흉곽 내 압력 증가

    à 기도압 상승, 폐 탄성감소, 폐동맥 고혈압 및 중심정맥압 상승

    à 심폐기능 악화

•4단계 이상의 중증 복부구획증후군 환자인 경우

    à외상으로 인한 복강 내 개별 장기손상이 없는 경우라고 하더라도 빠른 감압술 필요

•4단계 이상의 복부구획증후군환자인 경우 사망률은 감압술의 시행여부와 직접적인 연관관계를 가지게 되는데 복부구획증후군을 보이는 환자군 자체가 워낙 중증인 경우가 대부분인 관계로 곧장 감압술을 시행하더라도 사망률이 60%에 이르지만 감압술이 지연된 환자군의 경우에는 70% 이상의 사망률을 보이며 감압이 시행되지 않는 경우에는 이론적으로 환자의 복강 내 다장기 기능 부전으로 환자의 생존을 기대하기 어렵다.

 

•명백한 복강 내 저류액의 증가-초음파 하에서 경피적 배액술

•장관부종이나 후복막강 내 심한 혈종 등으로 인한 복강 내 압력증가-개복수술을 통한 감압술

•복벽을 완전히 봉합하지 않은 상태temporary abdominal coverage에서 단계적 복벽 봉합술staged

•abdominal repairs, STARs 이용하여 추후 영구 봉합permanent closure하여야 한다.

•일시적 복벽 봉합에 사용되는 기구들로는 거즈, 비닐, 클립towel clip, 메쉬mesh 및 반투명접착비닐 등이 쓰일 수 있으며 상황에 따라 다양하게 활용 가능하고 가장 중요한 점은 복강 내 압력을 제거하면서 개방창을 통한 감염을 막고 개방된 복벽을 통한 장관의 이탈을 막는 것이다.

•복벽이 개방되어 있는 상태에서 환자는 하루에 500~2,500mL의 체액 손상이 발생하게 된다.

•적절한 수액 보충이 이루어 져야 한다.

 

•복벽 봉합의 방법

•인공근막prosthetic mesh을 이용하여 재건

•개방된 복부창 위에 피부이식split-thickness skin graft을 하여 일단 덮어 놓은 후, 9개월에서 12개월 이후에 다시 복벽 탈장incisional hernia에 대한 수술을 시행하는 방법. 그러나 피부이식 부위의 취약함으로 인한 복벽 파열이나 장피누공enterocutaneousfistula 등은 주요 합병증이다.

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•VAC(Vacuum-Assisted Device)장비의 사용은 복벽 영구봉합에 큰 전기를 가져왔다. 다량의 복강내 삼출액을 보이는 개복상태의 환자 치료에 많은 편리함을 가져 왔으며 적절한 근막의 긴장을 유지하면서 매 48시간 마다 재수술을 시행함으로써 근막의 위축으로 인해서 복벽의 영구봉합이 힘들었던 기존의 방법에 비하여 복벽의 영구 봉합을 매우 용이하게 하고 있다. 이렇듯 개복상태로 복벽을 유지하는데 따른 여러 가지 어려움과 단계적 복벽 봉합술 이후에도 발생할 수 있는 여러 가지 합병증에도 불구하고 손상통제수술을 시행하는 것과 복부구획증후군을 막는 것은 복부외상환자의 생존율을 높이는데 매우 중요하다.