외상 진단

•발생한 사고의 종류, 환자에게 가해진 충격의 정도 및 방향 등이 중요한 기초자료

•외상환자의 손상과 관련된 주위 환경을 파악

-- 움직이지 않는 물체에 충돌

-- 폭발에 의한 힘이 복부내 장기로 전달되어 파열되었을 가능성이 있는지,

-- 자동차 사고시 부상자가 안전띠를 착용 여부

-- 자상의 경우에는 외부 상처만 확인이 가능

-- 좌측 흉부 아래 자상: 폐 실질, 횡경막 손상, 상부 위장관 및 간, 담도계의 손상을 주의

•복막자극 증상이 없어 직접적인 위장관 천공이 없을 가능성이 높고 계속적으로 환자에 대한 집중 관찰이 가능한 병원 환경 등의 특수한 상황 하에서는 일부 보존적인 치료를 권장하기도 하나,

•수상 초기에 천공 사실을 발견하지 못하고 보존적 치료를 함에 따라 수술이 늦어질 경우 매우 위험하다는 것을 유념한다.

•자상의 경우에는 동시에 신체 여러 곳에 다발성으로 발생하는 경향이 높으므로 알고 있는 자상의 위치 이외에도 다른 곳에 자상이 있는지 여부를 잘 확인해야 한다.

 

•위장 천공:

-- 심한 복막 자극증상을 유발

-- 경비적 배액관을 통한 혈액의 유출

-- 단순 방사선 촬영에서 복강 내 유리기체(free air) 진단에 도움

•후복막강 장기 파열의 경우 임상적 증상이 더욱 비특이적인 경우가 많아 단지 경미한 요통만을 호소하거나 거의 통증이 없는 경우도 있으며 단순 촬영상에서도 후복막강 내에 극소량의 유리기체가 보일 수도 있으나 대부분은 앞쪽을 지나가는 횡행결장transverse colon 등의 정상적인 공기 음영과 겹쳐 보이기 때문에 식별하기 어려운 경우가 많다.

•척추 측만 소견spine scoliosis이나 대요근psoas muscle의 우측 경계가 잘 안 보이는 것과 같은 소견들 역시 주의해야 한다.

•혈액검사만으로 복강 내 장기 손상 여부를 확진하기는 힘들다. 그러나 복부 둔상 시 수상 직후에 한차례만 증가하는 것이 아니고 지속적으로 증가되어 있는 혈중 아밀라아제amylase 수치는 췌장손상이나 십이지장의 손상에서 자주 나타나므로 주의를 요한다. 이외에도 적혈구 수치 감소나 백혈구 수치의 증가 등과 같은 소견은 출혈이나 염증반응에 의한 2차적인 소견으로서 비 특이적이므로 진단에 확정적이지는 않을 수 있다.

 

•진단적 복강내 세척술(DPL)은 위장 천공의 진단시 도움

-- 비 특이적인 이학적 검사소견 등으로 인하여 진단이 어려운 경우, 확진을 내리고 개복수술 여부를 결정하기 위해서 시행하게 되는데, 복강내 장 파열의 경우에는 수상 초기부터 비교적 저명한 복막자극증상을 보이거나 영상의학적 검사 소견만으로도 진단이 용이하여 진단적 복강내 세척술이 필요하지 않은 경우가 많고, 후복막강 내의 장기손상 시에는 오히려 위음성 소견을 보임에 따라서 진단에 혼란을 초래

•초음파 : 장 천공의 경우는 복강내 많은 유리액의 저류나 유리가스 등의 2차적 소견이 관찰될 수 있으나 후복막강 장기 손상의 경우 유리액이나 유리가스가 잘 보이지 않는 특성상 진단이 용이하지 않을 수 있다. 이러한 이유로 혈역학적으로 불안정한 환자에게도 시행할 수 있다는 장점에도 불구하고 이동성 초음파 장비portable ultrasonography를 이용한 십이지장 손상의 진단적 가치는 복부 전산화 단층촬영에 비하여 떨어지고 있다.

•복부 CT: 혈역학적으로 비교적 안정되어 있는 복부 둔상 환자의 진단적 검사로  유용, 등이나 옆구리 쪽으로부터 발생한 자상의 경우에도 환자가 혈역학적으로 안정되어 있는 경우 수술 전 시행하면 진단에 많은 도움

•복부 초음파검사 등이 가지는 후복막강 내 장기손상의 진단에 대한 어려움으로 인하여 장기의 위치에 관계없이 비교적 정확한 영상을 제공하는 복부 CT는 장관 손상 환자뿐 아니라 방광이나 췌장, 신장과 같은 후복막강 내 장기의 진단에 매우 유용하다.